Nhồi máu mạc nối lớn là gì? Các công bố khoa học liên quan

Định nghĩa nhồi máu mạc nối lớn (Omental Infarction)

Nhồi máu mạc nối lớn là tình trạng hoại tử mô mỡ trong mạc nối lớn (greater omentum) do tắc nghẽn mạch máu nuôi dưỡng. Đây là một bệnh lý hiếm gặp nhưng có thể gây ra hội chứng bụng cấp với triệu chứng đau bụng dữ dội, dễ bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa, viêm túi mật hoặc bệnh lý khác vùng bụng dưới phải.

Mạc nối lớn là một nếp gấp phúc mạc chứa nhiều mạch máu và mô mỡ, có vai trò như một “cảnh sát” trong ổ bụng, giúp cô lập vùng viêm và hỗ trợ miễn dịch tại chỗ. Khi lưu lượng máu đến mạc nối bị gián đoạn, vùng tổn thương không được cung cấp đủ oxy sẽ dẫn đến hoại tử mô mỡ và gây phản ứng viêm thứ phát tại ổ bụng.

Nhồi máu mạc nối có thể khu trú hoặc lan rộng tùy mức độ tổn thương và diễn tiến bệnh. Nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời, mô hoại tử có thể tạo ổ áp xe hoặc gây viêm phúc mạc khu trú. Tuy nhiên, trong đa số trường hợp, bệnh tiến triển lành tính và có thể điều trị bảo tồn mà không cần phẫu thuật.

Cấu trúc giải phẫu liên quan

Mạc nối lớn là một phần của phúc mạc nằm giữa thành bụng trước và các tạng trong ổ bụng, trải rộng từ bờ cong lớn của dạ dày đến mặt trước của đại tràng ngang. Cấu trúc này rất giàu mạch máu, chủ yếu được cấp máu bởi động mạch vị-mạc nối phải và trái (right and left gastroepiploic arteries), các nhánh từ động mạch thân tạng.

Các mạch máu trong mạc nối tạo thành một mạng lưới hình lưới dày đặc, cho phép mạc nối có khả năng thích nghi tốt với thay đổi lưu lượng máu. Tuy nhiên, cũng chính vì tính chất giàu mạch và di động nên mạc nối rất dễ bị xoắn, kéo căng, chèn ép hoặc bị tổn thương cơ học dẫn đến thiếu máu cục bộ.

Bảng tóm tắt giải phẫu mạc nối lớn:

Cấu trúc	Đặc điểm	Liên quan giải phẫu
Mạc nối lớn	Gồm 4 lớp phúc mạc và mô mỡ	Phủ trước ruột non và đại tràng ngang
Động mạch vị-mạc nối	Nhánh từ động mạch vị phải/trái	Chạy dọc bờ cong lớn của dạ dày
Tĩnh mạch mạc nối	Đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên	Liên quan đến hệ thống cửa gan

Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chính gây nhồi máu mạc nối là do tắc nghẽn cấp tính hệ thống mạch máu nuôi vùng mạc nối, dẫn đến hoại tử mô mỡ tại chỗ. Tình trạng này có thể do xoắn tự phát, huyết khối trong động/tĩnh mạch, hoặc hậu quả của các quá trình viêm hoặc dính sau phẫu thuật. Trong nhiều trường hợp, không xác định được nguyên nhân rõ ràng, gọi là nhồi máu mạc nối nguyên phát.

Xoắn tự phát mạc nối là nguyên nhân phổ biến nhất và thường xảy ra ở người béo phì, người có mạc nối dài và di động hoặc sau gắng sức mạnh. Khi mạc nối bị xoắn, lưu thông mạch máu sẽ bị gián đoạn, gây thiếu máu, phù nề và cuối cùng là hoại tử. Thuyên tắc mạch do tăng đông hoặc chấn thương cũng có thể dẫn đến hậu quả tương tự.

Phản ứng viêm tại chỗ do mô hoại tử giải phóng cytokine và chất trung gian viêm sẽ gây triệu chứng đau và có thể kích hoạt phản ứng phúc mạc. Trong một số trường hợp, viêm lan rộng gây dịch ổ bụng hoặc hình thành ổ áp xe nếu không được điều trị kịp thời.

Phân loại nhồi máu mạc nối

Về cơ chế, nhồi máu mạc nối được chia làm hai nhóm chính:

• Nhồi máu nguyên phát: thường do xoắn tự phát, không có nguyên nhân rõ ràng, hay gặp ở người khỏe mạnh, đặc biệt là người béo phì.
• Nhồi máu thứ phát: xuất hiện sau phẫu thuật ổ bụng, chấn thương, khối u, viêm ruột hoặc do di căn gây chèn ép mạch máu.

Về vị trí, tổn thương nhồi máu mạc nối thường gặp ở bên phải ổ bụng hơn bên trái, do đặc điểm giải phẫu mạc nối bên phải dài và di động hơn. Các nghiên cứu chỉ ra rằng hơn 80% trường hợp nhồi máu mạc nối xảy ra ở hố chậu phải hoặc vùng bụng dưới bên phải, gây nhầm lẫn với viêm ruột thừa cấp.

Phân loại theo hình ảnh học cũng có giá trị lâm sàng, bao gồm:

• Nhồi máu khu trú đơn ổ (single focal infarction)
• Nhồi máu nhiều ổ (multifocal infarction)
• Nhồi máu có ổ dịch hoặc áp xe đi kèm

Mỗi dạng có biểu hiện và cách xử trí khác nhau, ảnh hưởng đến chỉ định điều trị nội khoa hay phẫu thuật.

Triệu chứng lâm sàng

Nhồi máu mạc nối lớn thường biểu hiện bằng đau bụng cấp, khởi phát đột ngột, thường khu trú ở vùng hạ vị phải hoặc quanh rốn. Đau thường có tính chất âm ỉ hoặc nhói từng cơn, không lan, và tăng dần theo thời gian. Khác với viêm ruột thừa, đau hiếm khi lan ra vùng hố chậu phải và ít kèm theo phản ứng thành bụng.

Người bệnh có thể cảm thấy mệt mỏi, sốt nhẹ hoặc chán ăn nhưng không có buồn nôn hoặc tiêu chảy rõ rệt. Triệu chứng thường không đi kèm nôn ói, rối loạn đại tiện hay tiểu tiện, giúp phân biệt với các bệnh lý tiêu hóa cấp tính khác.

Khám lâm sàng cho thấy:

• Đau khu trú vùng bụng phải dưới hoặc trung tâm
• Không có phản ứng dội
• Không có dấu hiệu toàn thân rầm rộ
• Ít khi có khối sờ được dưới da

Biểu hiện nghèo nàn và không đặc hiệu khiến bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm, đặc biệt ở trẻ em và người cao tuổi.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT bụng có cản quang là công cụ chính xác nhất để chẩn đoán nhồi máu mạc nối. Hình ảnh đặc trưng gồm một khối mô mỡ tăng tỷ trọng không đồng nhất, kích thước 3–10 cm, có bờ không rõ, thường nằm trước đại tràng ngang hoặc vùng bụng dưới bên phải.

Trên CT, vùng tổn thương có thể kèm:

• Dịch ổ bụng nhẹ
• Thâm nhiễm mô mỡ xung quanh
• Không thấy tổn thương ruột kèm theo

CT giúp loại trừ các chẩn đoán khác như viêm ruột thừa, viêm túi mật, xoắn ruột hoặc viêm mạc treo. Siêu âm có thể hỗ trợ nhưng độ nhạy thấp, thường không phân biệt rõ vùng mỡ hoại tử.

Xem hình ảnh mô tả điển hình tại Radiopaedia.

Tiếp cận điều trị

Trong đa số trường hợp, điều trị nội khoa là đủ và hiệu quả nếu không có biến chứng. Điều trị bảo tồn gồm:

• Thuốc giảm đau như paracetamol hoặc NSAIDs
• Kháng sinh phổ rộng nếu nghi ngờ có bội nhiễm
• Nghỉ ngơi, bù dịch, theo dõi sát triệu chứng lâm sàng

Phẫu thuật chỉ định khi:

• Triệu chứng không cải thiện sau 48–72 giờ điều trị nội
• Xác định có ổ áp xe hoặc hoại tử lan rộng
• Nghi ngờ u mỡ hoặc khối tổn thương phức tạp

Các phẫu thuật phổ biến gồm nội soi ổ bụng lấy bỏ phần mạc nối hoại tử hoặc mổ mở nếu tổn thương lan rộng.

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng của nhồi máu mạc nối là rất tốt nếu được chẩn đoán đúng và theo dõi chặt chẽ. Hầu hết bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 5–10 ngày điều trị nội. Không cần dùng thuốc kéo dài và không ảnh hưởng đến chức năng tiêu hóa lâu dài.

Biến chứng hiếm nhưng có thể gặp gồm:

• Ổ áp xe trong ổ bụng
• Viêm phúc mạc khu trú
• Dính ruột, bán tắc ruột do sẹo mô hoại tử

Những biến chứng này thường xảy ra nếu không phát hiện tổn thương kịp thời hoặc điều trị nội không hiệu quả. Tái phát hiếm, nhưng có thể gặp ở người có rối loạn đông máu hoặc phẫu thuật bụng trước đó.

Vai trò của xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm máu có thể hỗ trợ đánh giá mức độ viêm và loại trừ nguyên nhân khác. Một số chỉ số thường gặp:

• Bạch cầu: tăng nhẹ, không quá 12.000/mm³
• CRP: tăng vừa, phản ánh phản ứng viêm mô mỡ
• ESR: tăng chậm, không đặc hiệu

Các chỉ số này không đủ để chẩn đoán xác định nhưng có giá trị hỗ trợ trong đánh giá mức độ tổn thương và theo dõi đáp ứng điều trị. Không có công thức toán học cụ thể, nhưng các mô hình phân loại nguy cơ dựa trên lâm sàng và hình ảnh học có thể được áp dụng ở trung tâm lớn.

Tài liệu tham khảo

1. Al-Assiri A. “Omental Infarction: A Rare Cause of Acute Abdomen.” Saudi J Gastroenterol, 2018. Link
2. Cleveland Clinic. “Omental Infarction.” Link
3. Radiopaedia. “Omental Infarction.” Link
4. Schnedl WJ, et al. “Omental infarction: Case series and literature review.” World J Gastroenterol, 2011. Link
5. Lee SH, et al. “Clinical characteristics of omental infarction diagnosed by CT.” Emerg Radiol, 2020.